Com a finalidade de prever quais são os procedimentos obrigatórios que todos os planos de saúde devem oferecer cobertura, a ANS (Agência Nacional de Saúde) estabeleceu uma lista chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que envolve mais de três mil tipos de consultas, tratamentos, exames e terapias. Atualmente, a lista é atualizada de seis em seis meses.
Nos últimos anos, o referido rol tem sido objeto de muita discussão no âmbito jurídico, sobretudo em razão das recorrentes negativas por parte dos planos de saúde para cobrir algum tipo de tratamento específico, sob a alegação de que não há a previsão expressa na referida lista, o que gerou um aumento considerável no número de ações visando ampliar o alcance do rol.
Nesse contexto, há mais de um ano tramitam, perante o Superior Tribunal de Justiça – STJ, dois diferentes recursos promovidos pela cooperativa médica Unimed Campinas, escolhidos pela corte para uniformização de entendimento acerca da condição taxativa ou exemplificativa do rol dos procedimentos previstos pela ANS.
Em síntese, o que o STJ almeja com uniformização do entendimento é determinar o caráter do rol da ANS, atribuindo-lhe a característica de taxativo ou exemplificativo e, por consequência, fixando a correta interpretação a partir do julgamento.
Caso seja reconhecido como taxativo, o rol de cobertura de tratamentos passa a figurar como mínimo garantidor, não podendo o segurado ser beneficiado pela cobertura de qualquer outro tratamento que não esteja listado, de modo que os planos de saúde serão obrigados a cobrir somente o que estiver objetivamente previsto.
Por outro lado, se o julgamento concluir pelo caráter exemplificativo do rol, os beneficiários poderão se valer da integral cobertura por parte do plano de saúde daqueles tratamentos que não constarem expressamente na lista, desde que sejam reconhecidos pelos órgãos competentes.
Dessa forma, por duas vezes a Corte teve a oportunidade de decidir sobre o assunto. Em um primeiro momento, em 16 de setembro de 2021, o Ministro Luis Felipe Salomão votou pela taxatividade do rol, mas admitiu que devem ser reconhecidas exceções para cobertura de procedimentos não previstos pela ANS.
Na retomada do julgamento, em 23 de fevereiro de 2022, a Ministra Nancy Andrighi abriu divergência e considerou que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, visto que não se pode restringir a cobertura assegurada por lei, o que ocasionaria a imposição genérica dos procedimentos listados pela ANS, restringindo a adoção de novas tecnologias, por exemplo.
Assim, diante da divergência suscitada, o Ministro Villas Bôas Cueva apresentou voto-vista o que suspendeu o julgamento do tema. A decisão deverá ser definida nos próximos 90 dias, quando a discussão entrará em pauta novamente.
O impacto da decisão que discute o alcance do rol da ANS certamente afetará grande parcela da população brasileira. Conforme exposto acima, a taxatividade do rol limitará o campo de atuação dos planos de saúde e será favorável para tais instituições. Por outro lado, se for reconhecido o caráter exemplificativo, os segurados terão maior benefício, o que fomentará a utilização e desenvolvimento de novos procedimentos e tratamentos alternativos de saúde, ampliando o seu acesso à população.