A fraude em solicitações de reembolso a planos de saúde é um tema de crescente preocupação no âmbito jurídico, bem como do setor de saúde. Essa prática envolve a submissão de solicitações de reembolso falsas às seguradoras de plano de saúde.
Nesse esquema, os usuários ou empresas de assessoria em reembolso criam documentos falsos, como faturas médicas ou recibos de tratamento, para justificar despesas que nunca ocorreram ou, ainda, que não seriam reembolsáveis mas são fraudulentamente descritas como despesas reembolsáveis.
Trata-se de uma fraude financeira que pode comprometer diretamente as operações e a reputação das seguradoras de saúde, bem como das empresas especializadas que oferecem assistência lícita aos usuários no processo de reembolso. Tal fraude não apenas compromete a confiabilidade dessas empresas de assessoria à solicitação de reembolso, mas também resulta em custos adicionais que podem afetar adversamente todos os envolvidos no ecossistema dos planos.
É importante esclarecer que a prática regular de assistência ao usuário do convênio para que este obtenha o reembolso de serviços médicos que de fato foram prestados não é vedada e muito menos ilícita.
Por outro lado, a prática de empresas especializadas que submetem solicitações de reembolso fraudulentas aos convênios médicos, por meio da apresentação de documentos falsificados, como faturas médicas ou recibos de tratamento, para justificar despesas que nunca ocorreram ou ocorreram por serviço diverso do descrito, é ilícita. Isso porque, com essa prática os usuários recebem valores dos planos de saúde sem que tenha ocorrido a efetiva prestação do serviço ou que não lhe seriam devidos em razão do serviço realmente prestado, causando prejuízo significativo às operadoras.
Esse tipo de prática irregular tomou proporções significativas nos últimos tempos, sendo inclusive alvo de uma operação da Polícia Civil de São Paulo, denominada “Operação Esculápio”. Sob o aspecto legal, como o tema ainda é recente, há poucos precedentes do Judiciário, porém a fraude de “reembolso forjado” é considerada um ilícito cível e criminal, podendo resultar em consequências legais severas para os responsáveis pelas empresas de assessoria, bem como para os próprios usuários e eventuais profissionais da saúde envolvidos. Os indivíduos envolvidos podem enfrentar acusações de fraude, falsificação de documentos, estelionato, organização criminosa entre outros crimes relacionados.
O que se vê, na realidade, é uma confusão entre as empresas de assistência, que de fato causam significativo prejuízo à operação dos planos de saúde, e aquelas empresas que prestam serviço regular auxiliando, de fato, um usuário que não conseguiu, de forma independente, obter o reembolso de serviços efetivamente prestados e devidos conforme contrato firmado com o convênio médico.
Como forma de cautela, para evitar que procedimentos regulares sejam taxados de fraudulentos, o beneficiário deverá manter registros precisos de todas as despesas médicas e transações bancárias delas decorrentes, os quais justifiquem o reembolso pleiteado.
Já para as empresas regulares que oferecem serviços de facilitadores de reembolso, é essencial que implementem em sua operação medidas de verificação dos beneficiários que pleiteiam seus serviços, mantendo a constante verificação das transações e documentos que lhes são apresentados.
A fraude de reembolso é uma ameaça real que pode causar sérios prejuízos financeiros e legais para o sistema de saúde e os próprios usuários. Nesse cenário, é crucial promover a conscientização e a educação dos beneficiários e das empresas prestadoras de serviços para evitar a confusão entre atividades legítimas e fraudulentas. Somente por meio de uma abordagem abrangente e colaborativa poderemos mitigar os impactos negativos dessa prática e garantir a transparência e a confiabilidade do processo de reembolso nos planos de saúde.